miércoles, 14 de enero de 2009

INTRODUCCIÓN


Las personas suelen ingerir alimentos de manera intermitente, mientras que su organismo consume energía de manera continua. Esto hace que sea necesaria la existencia de "almacenes de combustibles", que son utilizados en los periodos de ayuno. Estos reservorios de energía están constituidos por los triglicéridos en el tejido graso, el glucógeno en el hígado y tejido muscular, y en menor grado, por las proteínas del músculo. La hormona más importante en esta capacidad del organismo para el almacenamiento de energía es la insulina, que favorece la acumulación de glucógeno y la síntesis de triglicéridos*, que serán utilizados en los periodos de ayuno. La insulina es secretada en grandes cantidades tras la absorción de alimentos para almacenar la mayor cantidad posible de reservas en el tejido graso, hígado y músculos. Este exceso de insulina tras la ingestión de alimentos es fundamental para los animales, que deben permanecer en ayunas durante largos periodos, pero para el ser humano occidental, que no padece periodos de privación de alimentos y que los ingiere varias veces al día, es muy probable que le resulte perjudicial y que sea en buena parte responsable de la alta incidencia de obesidad y diabetes mellitus no insulinodependiente.

En condiciones de ayuno, la glucosa necesaria se obtiene mediante:
· Glucogenólisis: transformación del glucógeno almacenado en glucosa.
· Gluconeogénesis hepática; es decir, la síntesis de glucosa en el hígado.
· Lipólisis: Descomposición de los triglicéridos en sus componentes. Proporciona uno de los sustratos necesarios para la gluconeogénesis (glicerol). Los restantes sustratos (aminoácidos, ácido láctico, ácido pirúvico) son aportados por el metabolismo muscular)
En condiciones de ayuno prolongado, las reservas hepáticas se agotan rápidamente (en menos de 24 horas) y el organismo recurre a la gluconeogénesis.

El sistema nervioso central, junto con algún otro órgano especializado, como la cápsula suprarrenal, consume glucosa casi como la única fuente de energía y, por tanto, es especialmente sensible a sus disminuciones.

DEFINICIÓN DE HIPOGLUCEMIA


La hipoglucemia consiste en una disminución anormal de la concentración intracelular de glucosa y se manifiesta por síntomas que son consecuencia del aporte insuficiente de glucosa al cerebro, que da lugar a una disminución del aporte de oxígeno al cerebro

DEFINICIÓN DE COMA

Afectación del nivel de conciencia con disminución del mismo, no pudiendo el paciente alcanzar una situación de vigilia normal. El paciente no responde o no lo hace de manera adecuada a los estímulos provocados.

FISIOPATOLOGÍA

La insulina frena la producción hepática de glucosa y aumenta la utilización de la glucosa por parte de los tejidos periféricos (fundamentalmente el músculo). Por todo ello, la secreción de insulina baja las cifras de glucemia. Cuando por cualquier mecanismo aparece hipoglucemia se aumenta la producción de una serie de hormonas de contrarregulación, tales como: Glucagón y epinefrina. Estas hormonas producirían un aumento en la glucogenólisis de forma que intentarían elevar las cifras de glucemia hasta niveles normales. La hormona de crecimiento y el cortisol serían otras hormonas de contrarregulación que vendrían en una segunda fase evolutiva, una vez pasada la fase más aguda. Aunque las catecolaminas son unas hormonas muy importantes en el proceso de contrarregulación de la hipoglucemia, no juegan un papel fundamental en caso de secreción adecuada de glucagón. En caso de déficit en la producción de glucagón, como sería el caso de diabéticos de larga evolución o sujetos que han sido sometidos a pancreatectomías totales, es cuando las catecolaminas tomarían el papel principal como hormonas contrarreguladoras. En sujetos con una diabetes de muy larga evolución, incluso la producción de catecolaminas estaría afectada, por lo que los mecanismos compensadores de la hipoglucemia estarían deteriorados.

CAUSAS

En términos generales, la hipoglucemia resulta de 2 factores: un exceso de insulina activa en el cuerpo y una respuesta fisiológica correctiva que es imperfecta. Normalmente, el glucagón y la adrenalina son dos hormonas responsables de mantener la glucemia dentro del rango de 70-100 mg/dL. El cuerpo, al producir el glucagón y la adrenalina, logra corregir cualquier exceso de insulina (que haga bajar demasiado los niveles glicéricos) y logra avisarnos que no hay suficiente glucosa circulando para permitir la función normal del cuerpo. Pero el proceso de corrección es imperfecto o ausente en la mayoría de las personas con DM. Por este defecto, el azúcar en sangre baja a niveles hipoglucémicos cuando la insulina esté activa y presente en una cantidad excesiva para la cantidad de carbohidrato presente en la sangre. Si la dosis de insulina (o medicamento oral) es demasiado grande para la alimentación ingerida, puede haber un episodio de hipoglucemia. Si la cantidad de actividad física es mayor a la prevista, la cantidad de insulina o medicamento oral presente en el cuerpo puede resultar excesiva y un episodio de hipoglucemia puede iniciarse. Si una persona con DM1 ó DM2 toma la insulina o el medicamento oral y luego decide no comer en las siguientes horas, puede presentarse un episodio de hipoglucemia. La manera más confiable de saber si un episodio de hipoglucemia está inminente es utilizar el medidor casero de glucosas


SIGNOS Y SINTOMAS


COMPLICACIONES

Las complicaciones más frecuentes que puede ocasionar una hipoglucemia son:
· Accidente vascular cardiaco y cerebrales con cuadros de ángor, infarto agudo de miocardio, hemiplejia…
· Efecto Somogy: se trata de un efecto paradójico caracterizado por una respuesta con descarga de glucagón ante la hipoglucemia, como aparición de una hiperglucemia post-hipoglucemia, es decir, lo que es una hipoglucemia acaba dando la cara como una hiperglucemia, confundiendo su origen.
· Encefalopatía hipoglucémica con daño permanente de la función cerebral por episodios repetidos de hipoglucemia.

PRUEBAS DIAGNÓSTICAS


Cuando un paciente no diabético y aparentemente sano manifiesta ansiedad, una conducta similar a la embriaguez, o el resto de síntomas de alteración de las funciones cerebrales, los médicos determinan los valores de azúcar en la sangre, y luego los de la insulina.
Los síntomas de hipoglucemia raramente se desarrollan hasta que los valores de azúcar no son inferiores a los 50 mg/dl de sangre, aunque algunas veces no se manifiestan síntomas con valores superiores y otras no se manifiestan hasta que son mucho más bajos. Las bajas concentraciones de azúcar en sangre, junto con los síntomas de hipoglucemia, confirman el diagnóstico. Si los síntomas mejoran cuando los valores aumentan a los pocos minutos de haber ingerido azúcar, el diagnóstico recibe la confirmación definitiva.
El médico realiza en el consultorio la determinación de azúcar en la sangre de un paciente. Esta prueba puede también realizarse en el domicilio del paciente mediante la obtención de una gota de sangre, pinchando el dedo en el momento en que los síntomas se producen, si se dispone de un dispositivo para controlar las concentraciones de azúcar. Sin embargo, la supervisión domiciliaria de azúcar en la sangre sólo se recomienda si el paciente es diabético. La prueba oral de tolerancia a la glucosa, que se utiliza con frecuencia para facilitar el diagnóstico de diabetes, es poco utilizada en estos casos porque los resultados llevan a menudo a conclusiones erróneas.
El médico casi siempre podrá determinar el origen de la hipoglucemia. La historia clínica del paciente, una exploración física y unas simples pruebas de laboratorio son, por lo general, todo lo necesario para determinar la causa. Sin embargo, algunas personas requieren pruebas complementarias y para ello deben ingresar en un hospital. Si se sospecha hipoglucemia de causa autoinmune, se realizan pruebas para detectar la presencia en la sangre de anticuerpos contra la insulina.
Para determinar si el paciente tiene un tumor secretor de insulina, se pueden efectuar mediciones de las concentraciones de insulina en sangre durante el ayuno (a veces hasta 72 horas). Lo ideal sería localizar el tumor antes de la cirugía. Sin embargo, a pesar de que algunos tumores pancreáticos secretores de insulina serían visibles en la tomografía computadorizada (TC), la resonancia magnética (RM) o la ecografía, por lo general son tan pequeños que estas exploraciones no los detectan. Con frecuencia, se necesita practicar una cirugía exploratoria para detectar un tumor secretor de insulina.

TRATAMIENTO

Cuando hay alteración de la consciencia y o convulsiones se canalizara una vía venosa periférica con suero glucosado al 5%, con un ritmo de 100ml/h y se administrara 20ml de glucosa hipertónica al 33%. La administración intravenosa de glucosa hipertónica puede ser sustituida por la administración de 0,5-1-2 ml de glucagón por vía subcutánea o intramuscular (que activa la producción endógena de glucosa). Se observa la evolución del episodio hipoglucémico, pudiendo repetirse la administración de glucosa hipertónica a los 15 minutos. La velocidad o ritmo de perfusión venosa vendrá marcada por los controles horarios de glucemia capilar que se instararán, junto a la observación clínica de la evolución del cuadro sintomático, principalmente por la enfermera.
Antes, durante y después del tratamiento se ha de tener presente que los pacientes con una neuropatía diabética tiene alterada la respuesta del sistema vegetativo adrenérgico adrenérgico y colinérgico, lo que induce a error en el acto de la valoración clínica de la hipoglucemia y su evolución.
Otra consideración importante a tener presente en las hipoglucemias por antidiabéticos orales, sobre todo sulfonilureas se mantendrá la perfusión venosa y la vigilancia durante 24-72h por la alta frecuencia de recidivas hipoglucémicas ocasionadas en pacientes susceptibles; de aquí se deriva la indicación de ingresos hospitalarios en una sala de observación. En estos pacientes la administración de glucagón es menos efectiva, por lo que se recomienda el uso de glucosa hipertónica.
El tratamiento con glucagón hace recomendable la ingestión de hidratos de carbono una vez recobrada la consciencia, con la determinación de evitar la depresión de la reserva hepáticas de glucosa.Tras la crisis hipoglucémica, la enfermera adiestrara al paciente y a la familia a fin de evitar las recaídas, recomendando el reposo y la ingestión de hidratos de carbono de absorción lenta, hasta ser revisado y evaluado por los profesionales de su zona de salud.

ALIMENTACIÓN


Una dieta controlada, variada y equilibrada que mejore los síntomas de la hipoglucemia debe tener en cuenta los siguientes puntos:
Evitar el alcohol ya que provoca variaciones en el nivel de glucosa en sangre.
No ingerir alimentos muy procesados, enlatados, refinados y ricos en sal.
No tomar azúcar.
No consumir los alimentos con un alto contenido de grasas saturadas.
Evitar las bebidas gaseosas.
No beber zumos azucarados, preferir aquellos sin azúcar y diluirlos con agua.
Consumir alimentos ricos en fibrA. Incluir frutas, vegetales (crudos o al vapor), cereales integrales y legumbres.
Reducir la ingesta de carnes rojas (2 veces/semana).
Obtener fibra a través del consumo de carnes blancas (aves y pescados), lácteos desnatados, frutos secos y de la soja y sus derivados.
Consumir moderadamente los carbohidratos complejos: las pastas, el arroz, el pan, la patata, legumbres y demás cereales.
Evitar las frituras y saltados para reducir la ingesta de grasas saturadas.
No consumir embutidos grasos, ni salsas y condimentos ricos en grasas saturadas.
No saltarse las comidas. Intentar realizar de 5 a 6 tomas diarias. No llegar a percibir la sensación de hambre.
Consumir fibra antes de las comidas. Ayuda a no tener variaciones de glucemia. Alimentos como la manzana, el salvado de avena o el plantago son eficaces a la hora de evitar las reacciones hipoglucemias. La función que cumple la fibra es retrasar el vaciamiento gástrico dificultando la absorción de la glucosa en la mucosa intestinal.
La mejor combinación ante una bajada de azúcar es la fibra mas proteína, es decir salvado de avena con un yogur desnatado.
Evitar el café y el tabaco, ya que ambos alteran los niveles de glucosa en sangre.
Recomendaciones sobre los nutrientes:
El complejo de vitaminas B: si la dieta tiene una deficiencia de estas vitaminas, la suplementarían con vitaminas del grupo B ayudará a un perfecto metabolismo de los hidratos de carbono y fibra, como así también a la digestión y absorción de los alimentos.
El cromo: alivia los síntomas y eleva el nivel de glucemia; además es esencial para que la insulina funcione de manera óptima.
La levadura de cerveza: estabiliza el nivel de azúcar en sangre.
El ácido pantoténico: es importante para que las glándulas suprarrenales funcionen adecuadamente y también para que la glucosa se transforme en energía.
El zinc: es fundamental para una adecuada secreción de insulina.
El magnesio: también es importante para el correcto metabolismo de los carbohidratos.
La vitamina C: resulta útil cuando hay insuficiencia adrenal.
Se debe consultar a un profesional de la salud ante cualquiera de los síntomas antes mencionados y controlar la ingesta de alimentos para así prevenir o mejorar las reacciones de este trastorno metabólico.

EJERCÍCIO FÍSICO



Es ampliamente reconocido el papel beneficioso del ejercicio sobre la Diabetes, siendo considerado junto con la medicación y la dieta, parte del tratamiento. Entre otras ventajas, la realización de ejercicio físico le proporcionará los siguientes beneficios:
- Disminuye el nivel de azúcar en sangre durante y después del ejercicio.
- Ayuda al cuerpo a utilizar mejor la insulina. Reduce la medicación a tomar.
- Reduce la tensión arterial.
- Contribuye a que el corazón y la circulación mejoren.
- Permite reducir peso junto con la dieta.
- Reduce los niveles de colesterol y de otras grasas.
- Mejora el estreñimiento.
- Fortalece los huesos, músculos y tendones.
- Nos hace sentir mejor, alivia el estrés y las tensiones.Se debe consultar al médico antes de realizar ejercicio físico

ACTUACIONES ANTE COMA HIPOGLUCÉMICO


Todas las alteraciones del nivel de conciencia son urgencias agudas que amenazan la vida del paciente hasta que se haya conseguido la normalización de sus funciones vitales (PA, O2).

El objetivo es evitar o reducir el daño cerebral.

Además, estabilización del cuello si se observa algún traumatismo, comprobar que no necesita una intervención médica o quirúrgica inmediata, realizar más pruebas y ver la evolución.

Como primera intervención se debe estabilizar las funciones básicas:

· Comprobar la permeabilidad de las vías aéreas y ver que respira de forma espontánea. En caso contrario, practicar la ventilación artificial.
· Intubación (a partir de 9 de la escala Glasgow o si existe apnea, obstrucción, hipoventilación o emesis).
· Ventilación mecánica si hipoventilación o si deseo de inducción hipocapnia.
· Oxigenoterapia.
· Comprobar que no hay un colapso circulatorio. En este caso, reponer el volumen sanguíneo y perfundir con dopamina.

En segundo lugar, establecer una vía intravenosa:

· Glucagón (IM o subcutánea)
· Solución glucosada
· Tiamina
· Análisis bioquímico y toxicológico.

Ante la sospecha de intoxicación:
· Por opiáceos: Naloxona.
· Por benzodiacepinas: flumazenil.

Además se tratará el tratamiento etiológico, una monitorización (Control constantes cada hora y PVC cada 2 horas), asegurar la correcta nutrición e hidratación y profilaxis.

martes, 13 de enero de 2009